LA SECURITE SOCIALE / L’ASSURANCE MALADIE
1. LES DEPENSES PRISES EN CHARGE
L’assurance maladie prend en charge :
- Les frais de médecine générale et spéciale,
- Les frais de soins et de prothèses dentaires,
- Les frais pharmaceutiques et d’appareillage,
- Les frais d’analyses et d’examens de laboratoire,
- Les frais d’hospitalisation et de traitement lourds dans les établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d’éducation professionnelle,
- Les frais d’examen prénuptial,
- Les frais afférents aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté,
- Les frais relatifs aux examens de dépistage effectué dans le cadre de programmes de santé publique,
- Les frais d’hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements d’éducation spéciale et professionnelle, Les frais de transport des malades dans des conditions et limites tenant comptent de l’état du malade et du coùt du transport.
Dans la plupart des régimes, les caisses maladie gèrent aussi, lorsqu’ils existent les risques :
- Maternité : prise en charge des examens pré et postnataux et octroi d’indemnité journalière pendant le congé de maternité
- Invalidité : octroi d’une pension lorsque l’assuré présente une invalidité réduisant sa capacité de travail ou de gains dans des proportions déterminées.
- Décès : paiement d’un capital égal à un multiple de gain journalier de base en cas de décès de l’assuré,
2. LES MODALITES DE PRISES EN CHARGE
Pour une prise en charge par l’assurance maladie, les soins et produits doivent remplir deux conditions :
- Etre dispensés par un établissement public ou privé autorisé ou un praticien ou personnel paramédical dûment habilité à exercer,
- Figurer dans la nomenclature des actes professionnels ou sur la liste des médicaments et produits remboursables.
L’assurance maladie intervient sur la base de tarifs fixés par convention ou d’autorité. Tout dépassement par rapport à ces tarifs est à la charge de l’assuré ou d’une protection complémentaire.
Tel est le cas notamment pour les médecins qui ont opté pour le secteur conventionnel 2 et qui pratiquent des tarifs supérieurs au tarif conventionnel. L’assurance maladie ne prend pas en charge la totalité de la dépense dans la limite des tarifs servant de base au calcul des prestations.
Une participation (ticket modérateur) est laissée à la charge de l’assuré. Elle peut être proportionnelle ou forfaitaire et varier selon les catégories de prestations.
Toutefois, cette participation est limitée ou supprimée pour les soins les plus coûteux notamment en cas d’hospitalisation ou lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulière coûteuse.
Cette participation ne doit pas être confondue avec le forfait journalier exigé en cas de séjour en établissement non pris en charge par l’assurance maladie.
En principe, l’assuré est tenu de faire l’avance des frais, la sécurité sociale remboursant ensuite à l’assuré. Toutefois, il existe de nombreuses conventions de » tiers-payant » prévoyant le paiement direct pour la caisse au prestataire de service.
3. LES BENEFICIAIRES
L’assurance maladie reste marquée par son histoire et le régime dont dépend un assuré dépend de son activité professionnelle présente ou passée Toutefois, pour les personnes ne remplissant pas les conditions d’affiliation à un régime sur la base professionnelle mais résidant en France depuis au moins trois mois en situation régulière, il existe une couverture maladie universelle (voir IV).
L’assuré ouvre droit aux prestations en nature de l’assurance maladie et maternité à :
- Son conjoint, concubin ou pacsé lorsqu’il ne bénéficie pas d’un régime de protection sociale,
- Les enfants à sa charge ou à la charge de son conjoint, concubin, pacsé jusqu’à 20 ans maximum.
- Toute personne à la charge effective et permanente de l’assuré ne bénéficiant pas d’un régime de protection sociale.
4. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (CMU)
La loi du 27 juillet portant création d’une couverture maladie universelle met en place à compter du 01 janvier 2000 deux droits fondamentaux pour l’accès aux soins :
- Un droit immédiat à l’assurance maladie pour toute personne en résidence stable et régulière sur le territoire, aussi bien métropolitain que dans les DOM ;
- Un droit pour les plus défavorisés, sous condition de ressources, à une couverture complémentaire gratuite, avec dispense d’avance des frais ( » tiers-payant « )
Le premier volet, pour la Couverture de base, améliore l’accès aux soins de personnes en situation de grande exclusion, mais aussi de nombreuses personnes momentanément ou durablement dépourvues de droit à l’assurance-maladie.
Il simplifie également nombre de situations, en posant le principe de la continuité des droits : une caisse ne pourra cesser de verser les prestations que si une autre caisse prend le relais à un autre titre ou si l’assuré quitte le territoire national.
La loi sur la CMU prévoit pour les personnes affiliées à l’assurance personnelle qui est supprimée une affiliation au régime général sur critère de résidence. Seuls les assurés dont les revenus fiscaux dépassent un seuil, paieront une cotisation, calculée sur les revenus excédant ce seuil.
Le second volet, la création d’une couverture complémentaire gratuite, au titre de la solidarité nationale, s’ajoute à la prise en charge des soins par l’assurance maladie. Cette réforme touche les 10 % les plus défavorisés de la population, répondant à des critères de ressources et de résidence.
